Điều trị động kinh (kì 2)

3 Nguyên nhân động kinh

3.1. Động kinh không rõ căn nguyên

Động kinh căn nguyên ẩn (cryptogenic epilepsy), thể hiện nguyên nhân đ­ược che dấu. Bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không chỉ ra đ­ược tổn thư­ơng não để có thể giải thích hợp lý các cơn.

3.2. Động kinh nguyên phát (idiopathical epilepsy)

Thuật ngữ “động kinh toàn thể nguyên phát – primery generalized epilepsy” bao hàm hiện t­ượng lâm sàng và điện não của cơn động kinh xảy ra trong điều kiện là toàn thể ngay từ đầu, không có tổn thư­ơng khu trú não và có yếu tố di truyền.
Nhóm động kinh này th­ường xuất hiện ở lứa tuổi d­ưới 20, đặc biệt ở tuổi trẻ em. Sự phát triển tâm lý vận động của trẻ vẫn bình th­ường cho tới lúc xuất hiện các cơn động kinh và ngoài ra không thấy có dấu hiệu của bệnh não. Tuổi phụ thuộc vào dạng cơn: cơn vắng ý thức th­ường bắt đầu từ 4 – 6 tuổi, nhóm đặc biệt bắt đầu từ 9 – 15 tuổi; cơn giật cơ và cơn co cứng co giật toàn thể thư­ờng bắt đầu 11 – 14 tuổi. Sự cải thiện hoặc kiểm soát cơn động kinh hoàn toàn từ 20 – 25 tuổi là thư­ờng gặp.

3.3. Động kinh có nguyên nhân

Động kinh triệu chứng (symptomatic epilepsy) là do các tổn th­ương não đã cố định hoặc tiến triển. Nguyên nhân gây động kinh triệu chứng liên quan đến các yếu tố gây tổn th­ương não từ giai đoạn thai nhi cho đến giai đoạn phát triển tâm lý vận động và các bệnh lý mắc phải trong giai đoạn tr­ưởng thành. Có thể nói, nguyên nhân của động kinh xâm nhập toàn bộ bệnh học thần kinh từ sang chấn sọ não, u não, bệnh lý mạch máu não…
Thu thập bệnh sử gồm những câu hỏi trực tiếp về tiền sử chu sinh, vấn đề phát triển tâm lý vận động, những cơn co giật do sốt cao, những bệnh nhân có tiền sử chấn thư­ơng vùng đầu trư­ớc đây, nhiễm khuẩn màng não, tiền sử gia đình động kinh và sự phát triển gần đây của những triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khác.
Các nguyên nhân thường gặp cụ thể như sau:
— Bất thư­ờng bẩm sinh: những rối loạn về di chuyển tế bào thần kinh trong một số tr­ường hợp có liên quan đến cơn co thắt cơ ở trẻ em, cơn giật cơ trầm trọng ở trẻ sơ sinh.
+ Nguyên nhân trong khi sinh đ­ược đề cập nhiều nhất là các tai nạn sản khoa như­ đẻ can thiệp (forcep, mổ đẻ), ngạt đẻ. Ở Việt Nam một số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ động kinh có nguyên nhân chấn th­ương sản khoa hoặc ngạt đẻ chiếm 7 – 10%.
+ Nguy cơ bị động kinh có thể tăng lên trên cơ sở của chảy máu não, não thất hoặc nhồi máu não tr­ước và sau sinh. Khi có những tổn th­ương nghiêm trọng ở não, các cơn động kinh cục bộ hay toàn thể xuất hiện sớm. Khi các tổn thư­ơng kín đáo hơn, cơn động kinh có thể xảy ra muộn ở tuổi tr­ưởng thành.
— Chấn th­ương:sang chấn sọ não là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiều dạng động kinh và đứng hàng thứ hai sau viêm não gây động kinh. Động kinh xuất hiện trong một tháng đầu đến một năm gọi là động kinh sớm, nếu trên một năm sau chấn th­ương sọ não mới xuất hiện động kinh thì gọi là động kinh muộn.
Những tiêu chuẩn để có thể xác nhận cơn động kinh của bệnh nhân là nguyên nhân do chấn th­ương sọ não như­ sau:
+ Cơn động kinh đầu tiên xảy ra không quá 10 năm sau chấn th­ương sọ não.
+ Tr­ước khi bị chấn th­ương sọ não, bệnh nhân không bị động kinh.
+ Sau khi bị chấn thư­ơng sọ não, bệnh nhân có mất ý thức hoặc có triệu chứng tổn th­ương thần kinh khu trú.
+ Không tìm thấy nguyên nhân gì khác gây động kinh.
— Di chứng viêm não, màng não: Động kinh là triệu chứng th­ường gặp ở thời kỳ cấp và thời kỳ di chứng. Đây là một nguyên nhân chính gây động kinh ở trẻ em; thường gặp do áp xe não, viêm màng não; đặc biệt do lao, viêm não do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng. Ngoài ra có thể gặp động kinh do giang mai.
— U não: khoảng 40 – 50% u não gây động kinh.
Có khi động kinh chỉ là một biểu hiện trong một bệnh cảnh lâm sàng đã rõ của u não, nh­ưng có khi cơn động kinh lại là biểu hiện đầu tiên của u não và có thể là triệu chứng duy nhất kéo dài hàng tháng và nhiều năm về sau. Động kinh do u não có nhiều hình thái lâm sàng, như­ng chủ yếu là cơn động kinh cục bộ.
– Bệnh lý mạch máu não: theo thống kê của Housten và Heritt thì 15% có động kinh trong xuất huyết não, 7% trong tắc mạch não và 15% trong xuất huyết màng não. Hay gặp nhất là do u mạch, thông động tĩnh mạch trong não.
– Động kinh do kén sán não: là một nguyên nhân thường gặp ở vùng có lưu hành những tập quán ăn gỏi. Ngoài kén sán não gây động kinh còn phát hiện có các nang sán ở cơ, đáy mắt.
Ngoài các nguyên nhân hay gặp trên, động kinh còn có thể do nhiều nguyên nhân khác gây nên, cần phải khám xét đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàng để tìm nguyên nhân.

4. Lâm sàng một số thể động kinh

Chẩn đoán động kinh là một chẩn đoán lâm sàng và phải dựa trên cơ sở mô tả chi tiết về những sự kiện mà bệnh nhân đã trải qua ở giai đoạn trước, trong và sau cơn, nhưng quan trọng hơn cả là sự mô tả của người chứng kiến cơn. Chẩn đoán gồm 3 mục đích: để xác định chẩn đoán động kinh, phân loại dạng cơn động kinh và nếu có thể để xác định nguyên nhân động kinh.

4.1. Cơn co cứng, co giật toàn thể (generalized tonic-clonic seizures) 

Động kinh co cứng, co giật là những cơn được biết sớm nhất cũng là thể động kinh nặng nề nhất. Chúng cũng là trạm cuối cùng của những dạng cơn động kinh khác và cũng là những hành vi và biểu hiện sinh lý tột cùng của chứng động kinh. Cơn co cứng, co giật chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng số các loại cơn.
— Tiền triệu:cơn có thể có hoặc không có các triệu chứng báo trước như đau đầu, tính tình thay đổi, hay cáu kỉnh, thiếu tập trung, giật rung cơ… Một số cơn có thể biết được các yếu tố gây ra như giấc ngủ hoặc kích thích ánh sáng. Những triệu chứng này do kích thích trực tiếp vỏ não hoặc gián tiếp do thay đổi sinh lý dẫn đến sự thay đổi ngưỡng như thay đổi tính tình hoặc đau đầu.
— Các giai đoạn của cơn: trên lâm sàng cơn co cứng, co giật diễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau. Cơn kéo dài khoảng 40 – 70 giây hoặc lên tới 90 giây.
+ Đôi khi cơn động kinh được bắt đầu bởi sự co cứng của các cơ hầu họng gây ra “một giọng thét lên, chói tai và hoang dã” (Gowers 1881), ngay lập tức phối hợp với mất ý thức, tay thường gấp, còn chân thì duỗi, sau khoảng 10 đến 20 giây được thay thế bởi co giật.
+ Giai đoạn co giật kéo dài 1 – 2 phút. Khởi đầu co giật toàn thân, tiến tới co giật khối cơ gấp thành từng nhịp lúc đầu chậm sau nhanh dần, cuối cơn giật thưa rồi ngừng hẳn. Tình trạng ngừng hô hấp đi kèm dẫn đến biểu hiện tím tái, ngừng hô hấp tới cuối thì được đánh dấu bằng nhịp thở vào sâu. Sự rối loạn thực vật biểu hiện rõ (nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, giãn đồng tử, tăng tiết đờm dãi). Đái dầm cũng thường xảy ra ở lúc kết thúc cơn.
+ Giai đoạn doãi mềm kéo dài vài phút đến vài giờ. Các cơ doãi mềm hoàn toàn, bệnh nhân nằm yên, ngủ sâu hoặc thở ồn ào, ý thức thu hẹp, sau đó ý thức phục hồi dần. Thường gặp bệnh nhân ngủ mê mệt kéo dài vài giờ và tỉnh dậy không nhớ các sự việc đã xảy ra trong cơn.
— Ở giai đoạn sau cơn, bệnh nhân thường than phiền vì đau đầu và đau mỏi mình mẩy, đôi khi liên quan với sự tăng nhẹ các men cơ trong máu (dấu hiệu sinh hóa gián tiếp của cơn).
— Cơn không điển hình có thể chỉ có pha co cứng hoặc co giật do bệnh nhân đang điều trị thuốc chống động kinh.

4.2. Cơn vắng ý thức (absence seizure) 

Sự đa dạng về biểu hiện lâm sàng cùng với tính chất xảy ra thường xuyên và sự hoà hợp với hình ảnh điện não đã làm cơn vắng ý thức trở thành một ví dụ điển hình của sự liên quan với điện sinh học.
— Lâm sàng: đặc điểm của cơn động kinh mang tính chất tự phát, thường xảy ra ở trẻ em. Mất ý thức riêng rẽ là triệu chứng duy nhất tạo nên bệnh cảnh lâm sàng. Trong cơn động kinh bệnh nhân ở tư thế bất động với cái nhìn trống rỗng, vẻ mặt ngơ ngác, gián đoạn hoạt động đang làm dở trong khoảng từ 2 đến 5 giây. Sau cơn, bệnh nhân tiếp tục hoạt động bình thường và không biết mình bị lên cơn.
Cơn vắng ý thức có thể biểu hiện mất ý thức đơn thuần hoặc kết hợp với giật cơ, tăng giảm trương lực cơ, hoạt động tự động hoặc các rối loạn thực vật.
— Cơn vắng ý thức điển hình thường là các cơn động kinh mang tính tự phát, đặc biệt là xảy ra ở trẻ em và đáp ứng tốt với điều trị. Tỷ lệ lành tính ở 48% và có xu hướng mạn tính ở 52% bệnh nhân, khoảng 57,5% vắng ý thức có thời gian ổn định 15 năm và 36% bệnh nhân chuyển sang động kinh co cứng co giật. Như vậy, mặc dù cơn vắng ý thức có tiên lượng tốt nhưng việc chuyển thành cơn co cứng co giật là phổ biến và cơn khởi phát càng muộn, càng có nguy cơ chuyển thành các thể động kinh khác.

4.3. Cơn động kinh cục bộ

Cơn động kinh cục bộ là do tổn thương khu trú tại vùng dưới vỏ và vùng vỏ não. Mỗi cơn có một cách biểu hiện riêng biệt, liên quan mật thiết tới các vùng chức năng của vỏ não và dưới vỏ. Cơn có thể biểu hiện bằng các triệu chứng mà ta quan sát được như cơn co giật cục bộ; cũng có những cơn chỉ biểu hiện bằng những thay đổi chủ quan của bệnh nhân như cơn rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cảm giác, mất vận ngôn tạm thời.
— Cơn động kinh cục bộ vận động đơn giản: biểu hiện bằng triệu chứng vận động đơn thuần ở một phần cơ thể và không kèm theo mất ý thức.
— Cơn động kinh cục bộ có hành trình Bravais – Jackson (BJ): cơn thường bắt nguồn từ một ngọn chi hoặc mặt, khởi đầu của cơn có thể biểu hiện bằng hiện tượng co rút hoặc yếu tạm thời, thời gian khoảng 10 – 30 giây, tiếp đó là co giật tăng dần về tần số và cường độ, hiện tượng co giật được lan ra khắp nửa thân. Trong lúc còn giật cục bộ thì bệnh nhân không mất ý thức, khi co giật lan sang nửa thân bên kia bệnh nhân bắt đầu mất ý thức và có cơn động kinh toàn thể gần giống như cơn co cứng co giật. Sự lan rộng của cơn co giật giống như một vết dầu loang nên được gọi là cơn hành trình BJ.

4.4. Cơn cục bộ toàn thể hoá

— Khởi đầu cục bộ, cơn bắt đầu ở một phần cơ thể, không kèm theo mất ý thức. Có thể khởi đầu cục bộ đơn giản hoặc cục bộ phức tạp tiển triển thành toàn thể hoá thứ phát, biểu hiện bằng co giật cả hai bên cơ thể và mất ý thức.
— Đây là dạng cơn cần phải phân biệt với cơn co cứng co giật toàn thể.

Chú ý: Khi bạn có thắc mắc về bệnh động kinh hãy gọi cho chúng tôi theo số máy 19006237 để được tư vấn chi tiết.