Tai biến mạch máu não (kì 4)

Để dự phòng tai biến mạch máu não cần loại trừ các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, bệnh tim thực tổn, đái tháo đường…..

B. Khôi phục các tổn thường nhu mô não cấp tính

Trong giai đoạn sớm của TBMN, vùng thường tổn chứa đựng những vùng não đã bị huỷ hoại vĩnh viễn ở giữa và những vùng thiếu máu não có khả năng hồi phục ở xung quanh. Kích th­ớc và khả năng sống của vùng thiếu máu não ranh giới này phụ thuộc rất nhiều vào vị trí, độ nặng, thời gian tai biến, tuần hoàn bàng hệ… Các nghiên cứu cho thấy khả năng sống của vùng này chỉ duy trì được trong vòng 417 giờ. Tái t­ới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch não trong trường hợp tắc mạch não và bảo vệ não bằng các thuốc bảo vệ thần kinh là hai biện pháp chính để khôi phục vùng nhu mô còn “thoi thóp” này.

1. Thuốc tiêu sợi huyết

a. Trong số những thuốc tiêu sợi huyết, chỉ có rtPA (được FDA công nhận chỉ định dùng thuốc từ 1996) với liều 0,9mg/kg dùng ngay trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát (tiêm bolus tĩnh mạch 10%, sau đó truyền phần còn lại trong vòng 1 giờ, liều tối đa 90 mg) là liều có hiệu quả đã được chứng minh (nghiên cứu NINDS), cho dù có một tỷ lệ nhất định chuyển dạng nhũn não thành xuất huyết não (3% xuất huyết nặng). Nếu tăng liều rtPA cao hơn, thời gian cửa sổ dùng thuốc dài hơn (trong 6 giờ kể từ khi khởi phát) thì không hề có lợi mà còn tăng nguy cơ xuất huyết não nặng (lên đến 20%, nghiên cứu ECASS).
b. Yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết não thứ phát là hình ảnh nhũn não sớm trên phim CT và mức độ nặng của đột quỵ (> 20 điểm theo thang điểm NIHS). Tuy nhiên cần tuân thủ các chỉ định, chống chỉ định và phải đánh giá đầy đủ các nguy cơ khi dùng rtPA.
c. Chỉ định dùng rtPA:
Đột quỵ kiểu thiếu máu não.
Có thể xác định rõ thời gian khởi phát.
Có thể dùng ngay rtPA trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát.
Chụp CT không có hình ảnh xuất huyết não hoặc các bệnh nặng khác của não.
Tuổi  18.
d. Tiêu chuẩn loại trừ:
Đột quỵ hoặc chấn thường nặng sọ não mới trong vòng 3 tháng.
Tiền sử xuất huyết não (XH màng não hoặc trong não) hoặc có nghi ngờ XH màng não.
CT sọ có hình ảnh chảy máu não, dị dạng độngtĩnh mạch, u não hoặc các phình mạch não.
Huyết áp tâm thu > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg (đo 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút).
Tiền sử có hoặc trong cơn đột quỵ có động kinh.
Chảy máu trong đang tiến triển.
Rối loạn đông máu (aPTT hoặc PT dài, tiểu cầu < 100000/ml).
Triệu chứng lâm sàng đã cải thiện nhanh hoặc ở mức độ nhẹ.
Hôn mê hoặc ngủ gà.
Mổ đại phẫu hoặc can thiệp mới trong vòng 2 tuần.
Xuất huyết tiêu hoá hoặc sinh dục tiết niệu mới trong vòng 3 tuần.
Mới chọc động mạch (vùng ép được) hoặc mới sinh thiết trong vòng 1 tuần.
Đường máu < 50 mg/dl hoặc > 400 mg/dl.
Viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, huyết khối nhiễm trùng, viêm ruột đang tiến triển hoặc đang có thai và cho con bú.
Nghiện rượu hoặc ma tuý nặng.

2. Heparin

a. Heparin tiêm tĩnh mạch không làm giảm mức độ nặng của đột quỵ khi đã xảy ra, mà còn làm tăng nguy cơ chuyển vùng nhồi máu não thành xuất huyết não do tăng l­ợng máu đến vùng nhũn não chứ không phải do tự Heparin gây chuyển thành xuất huyết. Những bệnh nhân có nhồi máu não diện rộng (> 2/3 bán cầu) nếu dùng Heparin có nguy cơ tử vong cao hơn hẳn bệnh nhân nhồi máu diện nhỏ hoặc trung bình (do phù não tiến triển khi nhũn não diện rộng chuyển thành xuất huyết não), do đó không được dùng Heparin. Cũng chống chỉ định dùng heparin trong vòng 24 giờ nếu bệnh nhân đã được dùng rtPA.
b. Tuy nhiên, có một số trường hợp Heparin được chỉ định để phòng nhồi máu não tiến triển hoặc tái phát bao gồm:
Nhũn não đang tiến triển.
Huyết khối gây TBMN từ tim (nếu vùng nhũn não nhỏ hoặc vừa).
Huyết khối động mạch sống nền.
Phình tách động mạch não.
Cục tắc nghẽn di chuyển từ động mạch đến động mạch não.
Tai biến mạch não thoáng qua tiến triển hơn.
Huyết khối tĩnh mạch não.
Một vài tình trạng tăng đông.
c. Bệnh nhân có thời gian aPTT > 2 lần chứng cũng có nguy cơ cao chuyển dạng thành xuất huyết, vì vậy để giảm nguy cơ này nếu dùng Heparin, không nên tiêm bolus tĩnh mạch mà chỉ truyền Heparin 1518 UI/kg/giờ, đồng thời khống chế aPTT gấp 1,5 lần so với chứng.
d. Heparin tiêm dưới da không có ích lợi gì (nghiên cứu International Stroke Trial Project).

3. Aspirin (160300 mg/ngày)

Dùng ngay trong giai đoạn cấp đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc phòng ngừa được tái phát đột quỵ và giảm tỷ lệ tử vong.

4. Thuốc bảo vệ thần kinh

Nhiều thuốc khác nhau (nh­ Lubeluzole…) nhằm vào vùng tế bào thần kinh đang thiếu máu đã được thử nghiệm để làm giảm hoặc khắc phục các hậu quả của đột quỵ với các cơ chế nh­: ức chế thụ thể đáp ứng với các acid amine ở vùng sau xináp, ức chế men glutamate release, hạn chế các tác động của ion canxi và các gốc tự do, ức chế hình thành nitric oxide. Tuy nhiên vẫn còn quá sớm để nói về hiệu quả của các thuốc này.

C. Phòng tái phát TBMN

1. Phòng tái phát đột quỵ chính là kiểm soát và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ của TBMN như­ tăng huyết áp, bệnh tim thực tổn, đái tháo đường, hút thuốc…
2. Cần điều trị triệt để các bệnh van tim (hẹp van hai lá khít, sa van hai lá) hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng một số thủ thuật nh­ nong van hai lá, phẫu thuật sửa van tim hoặc thay van tim nhân tạo. Đối với bệnh nhân rung nhĩ, sau khi đã điều trị nguyên nhân, cần sốc điện hoặc dùng thuốc chống loạn nhịp để chuyển nhịp về nhịp xoang. Nếu chuyển nhịp thất bại, bệnh nhân phải uống thêm thuốc chống đông duy trì ở ng­ỡng có tác dụng (INR từ 23) để phòng TBMN do huyết khối. Cũng cần uống thuốc chống đông nếu bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn nặng (buồng thất trái giãn, chức năng co bóp kém: EF < 30%), rối loạn nặng chức năng thất trái, NMCT có huyết khối bám thành, túi phình thất trái…
3. Đối với bệnh tăng huyết áp cần phải uống thuốc hạ áp thường xuyên và theo dõi huyết áp định kỳ tại cơ sở y tế. Phải xác định dùng thuốc hạ áp suốt đời kèm với chế độ ăn giảm mặn kết hợp với các thuốc chống ng­ng tập tiểu cầu (nh­ Aspirin 325 mg/ngày, Ticlodipine 500mg/ngày hoặc Clopidogrel 75 mg/ngày). Các thuốc chống ng­ng tập tiểu cầu đã chứng tỏ được vai trò dự phòng không những TBMN mà còn các biến cố tim mạch khác (Aspirin làm giảm tới 25% các biến cố), vì thế nên dùng có hệ thống cho các bệnh nhân TBMN trừ phi có chống chỉ định. 
4. Đối với bệnh đái tháo đường cần phải thực hiện nghiêm ngặt chế độ ăn kiêng của bệnh nhân tiểu đường đồng thời uống thuốc hoặc tiêm insulin để giữ đường máu ở mức bình thường và theo dõi đường máu định kỳ tại cơ sở chuyên khoa nội tiết.
5. Đối với người có nhiều yếu tố nguy cơ của TBMN thì phải chú ý tới những triệu chứng báo trước nh­ư: nhức đầu kéo dài, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, cơn thiếu máu não thoáng qua để có biện pháp phòng bệnh kịp thời.
6. Những bệnh nhân có hẹp nhiều (>70%) động mạch cảnh trong hoặc động mạch cảnh gốc thì nên chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp đặt giá đỡ qua chỗ hẹp để dự phòng TBMN (giảm tỷ lệ tử vong do TBMN từ 26% xuống 9% sau 2 năm).

Chú ý: Khi người nhà bạn có những biểu hiện: sau khi ngủ dậy hoặc tự nhiên ngã ra kèm theo yếu nửa người, có thể hôn mê.. hãy đưa họ đến ngay bệnh viện hoặc gọi ngay cho chúng tôi theo số máy 19006237 để được hướng dẫn cụ thể.